טופס איבחון

מטרת השאלון

מטרת שאלון זה היא לאסוף מידע בריאותי אשר נחוץ לנו על מנח לעזור לך. השאלון אינו תחליף לקשר האישי ולתחקור יסודי במפגש האתחול. הסודיות הרפואית תחול על כל פרטי השאלון והפרטים האישיים. באם אינך מעוניין/ת או מסוגל/ת לענות על שאלה כל שהיא, אנא השאר/י את המקום ריק.

 

פרטים אישיים

שם מלא

מין
זכרנקבה

תעודת זהות

מצב משפחתי

תאריך לידה

גיל

כתובת

מספר טלפון

דואר אלקטרוני

מטרות ויעדים

מה מטרת המפגשים: ירידה במשקל, תסמינים מעיקים(לפרט), חריגות בבדיקות הדם(לפרט), לחץ דם גבוה(לפרט)

מחלות משפחתיות

אלרגיות

נטילת תרופות
לאכןלא רלוונטי

סוג התרופות ומשך זמן

נטילת תוספי תזונה
לאכןלא רלוונטי

סוג תוספי תזונה ומשך זמן

נטילת תרופות פסיכיאטריות
לאכןלא רלוונטי

סוג התרופות ומשך זמן

אשפוז מסיבות פסיכיאטריות
לאכןלא רלוונטי

עד כמה אתה מרוצה ממצבך הבריאותי

משקל בתור ילד

השמנה ראשונה ומדוע

מספר ניסיונות דיאטה ופירוט

מדוע לדעתך הן לא הצליחו

בחמשת השנים האחרונות:

המשקל הכי נמוך

המשקל הכי גבוה

נטייה לשינויים מהירים במשקל
לאכןלא רלוונטי

תאר/י במשפט אחד את "מערכת היחסים" שלך עם האוכל

שלוש התנהגיות שמרחיקות אותי מתזונה בריאה ומאוזנת

סקירת מערכות

עד כמה אני שבע רצון מרמת האנרגטיות שלי

עד כמה אני שבע רצון מההירדמות שלי(קשיים בהירדמות, מספר רב של יקיצות, שינה קלה או לא מספקת)

כאבים

יותר נעים לי בסביבה
חמהקרה

מערכת העיכול: כאבי בטן, גזים, צרבות, בחילות, הקאות, עצירות, שלשולים, כאבי בטן, טחורים, דם בצואה, אבנים בכיס מרה, יציאות

מערכת העצבים:יכולות חשיבה וזיכרון, דכדוך-דיכאון, דאגת יתר ופחדים-חרדות, שינויים-מאניה דיפרסיה,כעסים, הססנות,חוסר ביטחון, בכי, מופנם, מוחצן, לחוץ ומתוח, יציבות/חוסר, טראומות

ראש: סחרחורות, כאבי ראש, מיגרנות, התעלפויות, יובש/קסקסים בקרקפת, נשירת שיער

מערכת הנשימה: התקררויות תכופות, שיעול כרוני, עם ליחה, נזלת אלרגית, קשיי נשימה, אסטמה

עיניים ואוזניים: ראיה מטושטשת, דלקות עיניים, אדמומיות בעיניים, קושי בלילה, דלקות אוזניים, צפצופים באוזניים, ירידה בשמיעה

מפרקים ושרירים: כאבים בפרק/בשריר, חולשת שרירים, קשיי הליכה, בעיות עמוד שדרה, כאבי צוואר, כאבי גב עליון/אמצעי/תחתון, כבדות/הירדמות בגפיים

עור: פריחות, אקזמה, הזעות לילה, הזעות יום תכופות/בגפיים, יובש בעור, גירודים

שיער, ציפורניים, שיניים: שיער מתפצל, נשירת שיער, ציפורניים מתפצלות/חלשות, שיניים חלשות, חורים, דלקום חניכיים

לנשים בלבד: מחזור לא סדיר, כאבי מחזור, PMS, צבע דם המחזור, גושים, דלקות בואגניה, הפרשות, דלקות במערכת השתן, ציסטות בשחלות, הרפס, מחלות מין, ציסטות/גידול בחזה

לגברים בלבד: תכיפות במתן שתן, צריבה/חולשה במתן שתן, דלקות במערכת השתן, ירידה בחשק המיני, בעיות פוריות, אימפוטנציה, שפיכה מוקדמת, קרי לילה, הרפס, מחלות נין, בעיות בערמונית גרד/כאב באברי המין, הפרשות

אורח חיים, הרגלי תזונה ופעילות גופנית

מאכלים שאני נמנע(דגים, בשר, ירקות, פירות, פרט)

הרגלי שתייה

אופן הכנת הקפה/תה והכמות

צריכת סוכר

צריכת מלח

טעם מועדף

שתיית אלכוהול

יום ממוצע באמצע השבוע
שעה זמנים מה אני אוכל/ת
התעוררות
ארוחת בוקר
ביניים
ארוחת צהריים
ביניים
ארוחת ערב
ביניים
יום ממוצע בסוף השבוע
שעה זמנים מה אני אוכל/ת
התעוררות
ארוחת בוקר
ביניים
ארוחת צהריים
ביניים
ארוחת ערב
ביניים

אבחון מסורתי(יבוצע במפגש האבחון)

 

 

אירידיאולוגיה וסקלרולוגיה

לשון ודופק

חריגות בבדיקות הדם

שימוש בסמים
לאכןלא רלוונטי

עישון
לאכןלא רלוונטי

מספר סיגריות ביום

אשפוז בבית חולים בעבר
לאכןלא רלוונטי

סיבת אשפוז